Definició, classificació, criteris de derivació i bases del tractament de les cremades menors.

Les cremades són lesions tissulars produïdes per l’efecte de diferents agents que causen lesions o mort cel.lular. Tenen tres conseqüències: pèrdua de líquids (hipovolèmia), pèrdua de calor (hipotèrmia) i pèrdua de l’acció de barrera (infeccions) [1,2].

2.1. Segons l’etiologia [1,3]

2.1.1. Tèrmiques: cremades produïdes per l’efecte de la calor

  • Per escaldades: cremades causades per líquids o gasos calents. Són cremades netes, amb una extensió i profunditat variables segons la temperatura i el temps d’exposició.
  • Per foc: cremades causades per flama o gasos inflamables. Són cremades més brutes i que poden anar associades a inhalació de fums
  • Per una superfície candent: cremades ben delimitades però profundes.

 

2.1.2. Elèctriques: cremades produïdes pel pas del corrent elèctric per les cèl.lules. La lesió visible no és representativa de la destrucció real de teixits interns.

  • De baix voltatge (domèstica): cremades que provoquen poca destrucció tissular i tenen molt risc de lesió cardíaca.
  • D’alt voltatge: cremades que provoquen molta destrucció de teixit muscular i estructures internes.

 

2.1.3. Químiques: cremades causades per qualsevol agent àcid o bàsic, i fins que es retiri totalment aquest agent, la lesió continua avançant. És molt important realitzar un rentat amb aigua o sèrum fisiològic durant un mínim de 15-20 minuts. 

2.1.4. Radioactives: cremades causades per un agent radioactiu les lesions tarden 24-48 hores a manifestar-se. En aquests casos és molt important prevenir la contaminació del professional que realitza la cura.

2.1.5. Solars: cremades causades per les radiacions solars i les lesions són d’aparició tardana. Pot haver-hi símptomes generals acompanyants.

2.1.6. Congelacions: cremades causades per una baixada important de temperatura. Provoquen cianosi o pal.lidesa, i un cop escalfades, apareixen flictenes. Finalment, poden causar necrosi en teixits distals.


 

2.2. Segons la profunditat (taula 1) [1-3,5,6,8,9]

És important remarcar que s’ha de reavaluar periòdicament la profunditat de les lesions, ja  que el grau pot augmentar  degut a la pròpia evolució, a un tractament inapropiat o bé degut a una sobreinfecció. [2,8]

 

2.3. Segons l’extensió [1 2,4-6,8,9]

 

2.3.1. Regla dels 9 de Wallace (no és vàlida per a nens): assignació de percentatges segons la part del cos afectada i l’extensió de la cremada.

  • Cap i coll: 9 %
  • Tronc anterior: 18 %
  • Tronc posterior: 18 %
  • Extremitats superiors: 18 % (9 % cada extremitat)
  • Extremitats inferiors: 36 % (18 % cada extremitat)
  • Genitals: 1%

 

2.3.2. Regla del palmell de la mà (és vàlida per a adults i per a nens): es mesura el palmell de la mà del pacient amb els dits estirats i junts. Es calcula que el palmell equival a un 0,8-1% de la superfície total. Només és aplicable si la superfície total afectada és menys del 10 %, o bé si és superior al 85 %, atès que en aquests casos es podria calcular la superfície sana fàcilment [8].

2.3.3. Classificació de Land i Browder (és vàlida per a nens): calcula l’extensió en funció de l’edat del pacient (Regla de Land and Browder) [2]. 

Es calcula que només el 5 % de les cremades requereixen derivació a un centre hospitalari [9]

  1. Cremades de segon grau amb una extensió superior al 10% i de tercer grau amb una extensió superior al 3-5% de la superfície corporal total (SCT). En les cremades de primer grau s’ha de valorar la derivació si afecten zones de risc (apartat 3.2) o bé si l’extensió és superior al 10% de l’SCT en cas de nens.
  2. Cremades a la cara, les mans, els peus, els perineals, els genitals i les articulacions majors, sobretot si són de segon o de tercer grau de profunditat. (Hi ha una alta probabilitat de seqüeles funcionals i estètiques, així com un risc elevat d’infecció, atès que són zones habitualment colonitzades).
  3. Afectació de l’estat general.
  4. Cremades químiques o elèctriques.
  5. Cremades associades a lesions per inhalació.
  6. Cremades circumferencials en el tronc, el coll o les extremitats (asfíxia o síndrome compartimental).
  7. Cremades que tarden més de tres setmanes a epitelitzar.
  8. Individualitzar en els casos següents: patologia crònica concomitant, nens menors de 5 anys, majors de 60 anys i cremades associades a fractures o lesions/ferides penetrants.
  9. Problemàtica sciocultural o bé sospita de cuidadors inadequats [5].
  10. Sospita de maltractaments (p. ex. sospita de cremades amb cigarreta).

Les flictenes no són signes patognomònics de cremades de segon grau superficials. A sota hi poden aparèixer cremades de segon grau profundes, i fins i tot de tercer grau, en alguns casos. Per tant, en general, per conèixer la profunditat de la cremada, cal desbridar la flictena. [2,5,8]

En qualsevol cas, hi ha molta controvèrsia sobre aquest tema i l’evidència és escassa, tot i que la majoria d’autors estan a favor del desbridament com a part del tractament [5,9].

Una altra opció seria ajornar el desbridament 48 hores i esperar que hi hagi una disminució del dolor per després realitzar la cura [10].

Després de revisar la literatura, es podria aplicar el següent:

  • Si la flictena ja està trencada, si el contingut és d’aspecte tèrbol o bé si l’aspecte de la flictena és fràgil, el més indicat podria ser desbridar-la.
  • Si la flictena té un contingut clar i no té aspecte fràgil (pell gruixuda), hi ha controvèrsia, però en aquests casos podríem optar per no desbridar si la flictena és de petita mida (més petita d’1 cm) i podríem optar per desbridar si és extensa.


La controvèrsia està provocada pel fet que el líquid de la flictena en pot retardar la curació, però si eliminem la flictena podem augmentar el risc d’infecció.
Caldria remarcar que si es decideix optar per desbridar-la, l’operació s’hauria de fer amb mesures asèptiques (guants, pinces estèrils…).

És una maniobra ràpida que pot ajudar a saber si la cremada és superficial o profunda.

  • Si es tiba d’un pèl i notem resistència i dolor, indica que l’arrel no està afectada (superficial).
  • Si no es troba resistència ni dolor, indica que l’arrel està afectada (profunda).
  • Extensió (regla dels nous)
  • Profunditat
  • Zona anatòmica
  • Edat
  • Estat de salut inicial
  • Etiologia de la cremada
  • Hora zero (com més temps passi, més risc de complicacions hi ha)
  • Complicacions
  1. Cal separar el pacient de l’agent etiològic.
  2. S’ha de retirar la roba, els anells i les joies, si escau. No es recomana retirar la roba si està molt enganxada a la pell o bé si la cremada és molt extensa.
  3. Cal rentar la cremada amb sèrum fisiològic o amb aigua, en funció de si la primera atenció a la cremada es practica a un centre sanitari o bé a fora, respectivament. En aquest segon cas, durant un mínim de 20 minuts a temperatura tèbia. (L’aigua freda provocaria vasoconstricció i pot empitjorar l’extensió i la profunditat de la lesió, cosa que faria augmentar el risc d’hipotèrmia, sobretot si la superfície afectada és superior al 10%.) L’aigua elimina agents nocius, disminueix el dolor i disminueix l’edema (estabilització de mastòcits i disminució d’alliberament d’histamina) [1, 2, 6, 9].
  4. Cal netejar la cremada amb aigua i sabó. Els antisèptics poden retardar-ne la curació. Si la ferida és molt bruta, es pot fer servir povidona o clorhexidina [1,2,4,6].
  5. S’ha de fer el tractament de les flictenes (vegeu l’apartat 4).
  6. Cal valorar la necessitat d’antibiòtic tòpic (vegeu l’apartat 8).
  7. S’ha de valorar la necessitat d’apòsit (vegeu l’aparat 9).
  8. Cal administrar la vacuna antitetànica si escau, seguint les recomanacions habituals.
  9. S’ha d’administrar l’analgèsia, si escau. Es poden fer servir els analgèsics habituals, com ara paracetamol, AINE i metamizole. Podem fer servir analgèsics de més potència en cas que sigui necessari, sempre seguint les recomanacions sobre l’escala analgèsica de l’OMS.
  10. Cal administrar antibiòtic oral si escau. S’ha de valorar l’existència de signes d’infecció inicialment i durant les cures posteriors.
  11. Cal fer cures posteriors i seguiment del pacient (vegeu els apartats 11-14)

Segons la literatura revisada, no es recomana l’ús rutinari d’antibioteràpia tòpica.
Es recomana individualitzar, i si es considera necessari, es pot utilitzar sulfadiazina argèntica o bé bacitracina com a primeres opcions.
Ens plantejarem l’ús quan hi hagi signes locals d’infecció (eritema perilesional, supuració…), quan la cremada estigui localitzada en zones altament colonitzades (vegeu l’apartat 3.2) i també segons l’etiologia de la cremada (p. ex. cremades per foc habitualment són més brutes).
S’ha de tenir en compte que si l’evolució de la infecció local no és correcta (en cas que empitjori l’aspecte inicial o que, tot i el tractament tòpic, augmenti l’eritema), ens haurem de plantejar l’ús d’antibiòtic per via oral.

Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®)

És l’antibiòtic tòpic de primera elecció.
És activa enfront de Pseudomona spp. i Staphylococcus aureus (patògens més freqüents en les sobreinfeccions de les cremades).
És efectiva contra bacils grampositius (BGP) i bacils gramnegatius (BGN), llevats i determinats fongs.
És liposoluble, cosa que implica una aplicació i retirada fàcils.
Està contraindicada en dones embarassades, nadons prematurs o nounats de més de 2 mesos i en persones que presenten hipersensibilitat a les sulfamides.
No s’ha d’aplicar en zones exposades a la llum solar (pot provocar coloració grisa de la pell).


Bacitracina
(Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

És l’alternativa a la sulfadiazina. No hi ha estudis comparatius [1].
Es pot fer servir si no disposem de sulfadiazina, en cas que la cremada estigui localitzada en zones exposades a la llum solar i en pacients amb hipersensibilitat a les sulfamides.
La bacitracina només és efectiva enfront de BGP. Per això habitualment es comercialitza en combinació amb la neomicina i la polimixina B, efectives contra BGN.
La neomicina és hidrosoluble i freqüentment provoca dermatitis de contacte.
La bacitracina per via sistèmica té una toxicitat renal elevada.
No es recomana durant l’embaràs ni durant la lactància.
No es recomana en nounats (elevat risc d’absorció sistèmica).
No es recomana si la superfície cremada és extensa (risc elevat d’absorció sistèmica).


Nitrofurazona (Furacin®)

Només és efectiva enfront de BGP.
És hidrosoluble (gases adherides i provoca sagnat freqüent, amb retard de la curació).
Aplicació desagradable (pot provocar sensació de cremor al pacient)
No apareix a les guies internacionals de tractament, tot i que al nostre medi és molt utilitzada [1,6].
No es pot aplicar en nens ni durant l’embaràs i la lactància.

No hi ha guies clíniques en què es descrigui com s’ha de seleccionar l’apòsit i no hi ha evidència clínica sobre l’ús de cadascun, però sembla que està acceptat el paper positiu dels apòsits en les cures de cremades [1].

Els apòsits disminueixen el dolor, actuen de barrera contra les infeccions, absorbeixen l’exsudat i activen la cicatrització [2].

En general, davant de qualsevol cremada menor, es pot recomanar l’aplicació de gases impregnades de parafina, recobertes de capes de material absorbent. Si, a més d’això s’estima necessària l’aplicació d’apòsits, de forma orientativa es podrien fer servir les recomanacions exposades a la taula 2, en què, a més, trobareu una llista dels diferents apòsits disponibles a la nostra pràctica clínica diària [1].

  1. Fase inicial: hi ha un exsudat abundant i un possible edema. (S’han d’intentar fer servir apòsits que s’expandeixin per evitar la síndrome compartimental). Es poden fer les cures cada 24-48 hores, amb una durada habitual de 3-5 dies.

  2. Fase de granulació: apareix el teixit de granulació i disminueix l’exsudat. En aquesta fase és millor fer servir apòsits antiadherents (hi ha poc exsudat, i per tant, hi ha més perill d’adherència). Es poden espaiar les cures cada 48-72 hores, que tenen una durada d’entre 6-8 dies aproximadament.

  3. Fase d’epitelització: el teixit de granulació està cobert d’una fina capa d’epiteli brillant, amb desaparició de l’exsudat. La ferida ja està tancada i no és necessari l’ús de pomades bacteriostàtiques; en canvi, pot ser necessari una hidratació i protecció de la zona correctes. La durada màxima hauria de ser d’entre 15-20 dies (si no, s’hauria de valorar una derivació).

  4. Fase de consolidació: pot durar mesos.

  • Es recomana refredar la zona i també aplicar la crema hidratant cada 2-6 hores durant 3-4 dies (àloe, roser mesquer).
  • La pell s’enfosqueix, es desprèn i apareix un teixit nou de coloració clara o vermellosa.
  • Alguns especialistes recomanen usar corticosteroides tòpics per evitar la formació d’edemes i disminuir el dolor de la zona. No hi ha evidència en la matèria i pot provocar dolor urent a la zona d’aplicació [1,2,10].

 1. Primera cura

  • Cal refredar i netejar/desinfectar amb sèrum fisiològic i sabó neutre. L’aplicació d’antisèptics només es recomana en casos en què sigui molt necessari (zones d’alt risc o ferides molt brutes), i no es recomana l’aplicació d’antisèptics colorants, que emmascararien l’aspecte de la ferida i no es podria valorar la profunditat i l’extensió de la cremada. (9)
  • S’ha de desbridar les flictenes i retirar les restes d’epidermis desvitalitzada, excepte si hi ha adherències.
  • Si és una ferida molt bruta (amb sorra), no s’ha de fregar la zona per evitar la sagnia. Podria ser més convenient aplicar gases amb pomada abundant, i canviar-les cada 12-24 h, de manera que la sorra s’anirà desprenent tota sola.
  • Cal seleccionar i aplicar l’apòsit intentant cobrir sempre 5-10 cm més enllà de la lesió i cobrir aquests apòsits amb gases seques (fan una funció antimicrobiana, aïllant tèrmic, absorció de l’exsudat i protecció de possibles cops).
  • S’ha d’aplicar una malla elàstica de subjecció. No es recomana aplicar la compressió per evitar la possible síndrome compartimental posterior a l’exsudat existent.


2. Cures successives

  • S’ha de netejar la ferida, eliminar l’exsudat abundant i les restes de pomada existents, i aplicar posteriorment el sèrum fisiològic.
  • Cal recanviar l’apòsit.
  • Al cap de 4-6 dies apareix el teixit de granulació. Les cures no han de ser enèrgiques (evitar la sagnia) i no cal excessiva quantitat de pomada. Es poden espaiar les cures (48 hores).
  • Al cap de 7-12 dies, la cremada està en la fase d’epitelització i ja es pot mantenir destapada, amb l’aplicació de crema hidratant i també es pot aplicar un embenat elàstic o mitges per evitar l’estasi venosa.

S’han de seguir les recomanacions exposades per a les altres ferides.
La diferència és el temps d’evolució i la possible necessitat de tractament quirúrgic.

Cal intervenció quirúrgica sempre. S’han de fer cures cada 12-24 hores fins a la intervenció.
Requereix escarotomia si afecta de forma circular una extremitat, el tronc o el coll.

  • Aparició d’exsudat purulent
  • Signes inflamatoris al voltant de la lesió
  • Aprofundiment de la lesió
  • Febre o MEG
  • Evolució incorrecta de la ferida

1. Anònim. Tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Infac 2005;13(5):21-24.
2. Petit Jornet, J.M.ª. Atenció al malalt cremat. Post-grau d´infermeria d´urgències 2008-2009. Universitat Ramon Llull. Escola Universitària Blanquerna.
3. Alfaro Davila M. Quemaduras (2003). Consultat gener 2010. Disponible a http://www.binasss.sa.cr/textocompleto.html.
4. Goëns A. Quemaduras: tratamiento de emergencia en pacientes pediátricos y adultos. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.reeme.arizona.edu/materials/Qumaduras-El Salvador.pdf
5. Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/22.pdf
6. García Criado EI, Torres Trillo M, Torres Murillo J, Muñoz Ávila J, Clemente Millán MJ, González Barranco JM. Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero2-99/132-140.pdf
7. Pérez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibáñez Mata J, Cagigal González L, León Llerena CM. Guía de actuación ante el paciente quemado. Consultat desembre 2009. Disponible a wwww.slideshare.net/azanero33/paciente-quemado-3091200
8. Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds . BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037. doi: 10.1136/bmj.b1037
9. Juan García EL. Quemaduras. Primeros auxilios. Tratamiento ambulatorio y de urgencia. Consultat gener 2010. Disponible a www. traumazaragoza.com/ traumazaragoza.com/Documentación_files/Quemaduras.pdf
10. Aguilar JR. Quemaduras. Consultat gener 2010. Disponible a www.medynet.com/ususarios/jraguilar/Quemaduras.pdf
11. De Los Santos González CE. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Consultat gener 2010. Disponible a http://www.quemados.com.

Diego González Chavero
Metge especialista en Medicina Familiar i Comunitària. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa
.

Alba Soldevila Fontelles
Infermera. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa
.

Data d'actualització:  30.08.2011