Fotoprotecció i càncer de pell.

Des del començament dels anys vuitanta, s’ha detectat un pronunciat increment de la incidència del càncer de pell, estretament vinculat al comportament i l’actitud personal envers l’exposició als raigs solars, així com la percepció social que el bronzejat és senyal de salut i de benestar. (1,2)

L’exposició solar per si mateixa no és perjudicial, però cal prendre el sol amb cura per rebre els beneficis i evitar el riscos derivats d’una exposició excessiva. S’ha demostrat que l’exposició excessiva al sol és el factor de risc més important del càncer de pell, tant del melanoma com del no melanoma.(3,4) El càncer de pell no melanoma està associat a l’exposició solar acumulada al llarg de la vida, i apareix en els llocs del cos més exposats a la llum solar. En canvi, el risc de càncer de pell melanoma és més elevat quan hi ha un patró d’exposició solar intermitent, però intensa, amb episodis de cremades solars, com és típic de les vacances. Les conseqüències d’aquest patró d’exposició són especialment importants en infants i adolescents, que tenen un risc més alt de patir cremades solars.(5,6)

Què és el càncer de pell?

Existeixen dos tipus principals de càncer de pell: el melanoma i els tumors epitelials, també coneguts com càncer de pell no melanoma.(4)

Càncer de pell no melanoma

El càncer de pell no melanoma representa el 95% de tots els càncers de pell i presenta una mortalitat baixa.

Aquest tipus de càncer està associat a l’exposició solar continuada i acumulada al llarg de la vida, com és el cas de les persones que fan la seva activitat laboral a l’exterior, i apareix en els llocs del cos més exposats a les radiacions ultraviolades.

N’hi ha de dos tipus:

- Carcinoma de cèl.lules basals: apareix principalment a la cara i el coll. Normalment es detectava en persones d’edat mitjana o avançada, però actualment s’està diagnosticant en persones joves com a conseqüència del canvi en els patrons d’exposició solar. Té l’aparença d’una lesió plana multicolor, amb una perifèria que s’ha ulcerat o ha sagnat.

- Carcinoma de cèl.lules escamoses: normalment pot aparèixer a la cara, el coll, les orelles, els llavis i les mans. També pot aparèixer en altres parts del cos, com ara la llengua o la mucosa bucal, i pot sorgir en cicatrius o úlceres de la pell. Aquest carcinoma acostuma a ser més agressiu que el de les cèl.lules basals, ja que pot disseminar-se i propagar-se als ganglis limfàtics, però és molt poc freqüent.


Melanoma


La importància d’aquest tipus de càncer radica en la seva alta mortalitat. És un tumor altament invasiu per la seva capacitat de generar metàstasi (disseminació a òrgans distants d’un tumor primari maligne o càncer generalment produïda per via sanguínia o limfàtica). El factor de pronòstic més important és l’extensió tumoral, amb la profunditat del càncer com a l’aspecte determinant.

El melanoma és poc freqüent, però en els últims anys s’ha observat un augment anual continuat dels casos de prop del 5% en els homes i del 4% en les dones, així com de la mortalitat per aquest càncer. A Catalunya es diagnostiquen aproximadament uns 915 casos de melanoma cada any, amb una proporció més elevada en dones que en homes (569 en dones i 346 en homes), i representa el 2,9% de tots els casos de càncer en les dones i l’1,5% en els homes. La mortalitat per melanoma representa al voltant del 2,15% de la mortalitat per càncer en els homes i un 0,95% en les dones, amb unes 164 morts anuals.(7) L’any 2008, a l’Estat espanyol es van diagnosticar aproximadament 3.600 casos nous i es van produir 834 morts per melanoma.(1)

El melanoma pot afectar persones de qualsevol edat, però la probabilitat de desenvolupar aquesta malaltia augmenta amb l’edat. La major part dels casos de càncer de pell es presenten en edats avançades de la vida. L’edat mitjana del diagnòstic és de 61 anys en homes i de 58 anys en dones.(7)

Factors de risc

Exposició excessiva a les radiacions solars ultraviolades

L’evidència científica demostra que l’exposició perllongada i intensa a les radiacions ultraviolades A i B incrementa el risc de patir tots el tipus de càncer de pell per la seva alta capacitat de penetració en la pell. Es considera que aproximadament del 65% al 90% dels melanomes estan causats per l’exposició intensa a les radiacions ultraviolades.(8,4)

El melanoma està associat a episodis de cremades solars. De fet, el risc de melanoma és més alt quan hi ha un patró d’exposició solar intermitent, però intensa, amb episodis de cremades solars, com és típic de les vacances. Les conseqüències d’aquest patró d’exposició són especialment importants en infants i adolescents i en les persones de pell molt clara, que tenen un risc més alt de patir cremades.(4,9)

El càncer de pell no melanoma està associat a l’exposició solar continuada i acumulada al llarg de la vida, com és el cas de les persones que fan la seva activitat laboral a l’exterior, i apareix en els llocs del cos més exposats a les radiacions ultraviolades.(4)

Fonts de radiació ultraviolada artificial

Estudis epidemiològics han demostrat que la utilització de fonts de radiació solar artificial abans dels 30 anys incrementa en un 75% el risc de melanoma cutani.(10)

Les fonts artificials emeten radiacions ultraviolades similars a les emeses pel sol del migdia, i es considera que segons quines són les fonts utilitzades poden ser fins i tot més intenses. Malgrat això, hi ha la falsa consideració que el sol artificial és més segur que l’exposició directa al sol.

Normatives recents de la Unió Europea indiquen que els menors de 18 anys no haurien de tenir accés a les cabines solars.(11) És un requeriment imprescindible que els proveïdors informin els usuaris dels riscos que la utilització d’aquests dispositius provoquen en la salut. A part de ser un factor de risc de patir càncer de pell, les radiacions ultraviolades artificials també poden accelerar l’envelliment de la pell, ser causa de danys als ulls i provocar alteracions immunològiques.

Predisposició individual

a) Tipus de pell

Si bé el càncer de pell es pot desenvolupar en qualsevol tipus de pell, hi ha persones amb un risc més elevat de patir-ne, a causa de les seves característiques de sensibilitat davant les radiacions. Les persones de pell molt blanca que tenen dificultat per bronzejar-se —a les quals l’exposició solar els produeix vermellor a la pell, i que tenen facilitat per cremar-se quan prenen el sol— presenten una predisposició constitucional més alta a desenvolupar càncer de pell, ja que tenen la pell més sensible a les radiacions ultraviolades. La pell dels infants també és molt sensible al sol, i per tant és necessari extremar-ne la protecció, molt especialment durant els primers anys de vida. Les persones amb pell més fosca també han d’evitar la sobreexposició solar, ja que si bé la freqüència del càncer de pell és més baixa, s’acostuma a detectar en estadis més avançats i més greus de la malaltia.

Existeix una classificació dels tipus de pell, que també s’anomena fototipus cutani, que recull els trets físics que identifiquen el comportament i la resposta de la pell davant l’exposició al sol. S’ha demostrat que més del 90% dels càncers de pell es produeixen en els fototipus I i II. Per tant, els missatges de protecció bàsics s’han de dirigir a persones de pell clara propenses a les cremades. Com més baix sigui el fototipus, més elevades han de ser les mesures de protecció solar.(4)

 

b) Antecedents personals i familiars de melanoma

Les persones que han tingut un melanoma tenen un risc més alt de patir un nou melanoma. D’altra banda, s’estima que entre un 5% i un 10% de melanomes es presenten en persones amb antecedents familiars d’aquesta malaltia. El risc augmenta quan hi ha més d’un cas a la família.(12,13,14)

Efectes d'una exposició excessiva al sol

Efectes a curt termini

L’exposició excessiva al sol també té conseqüències a curt termini que tot sovint s’obliden. A part de les cremades, es produeix una acceleració de l’envelliment de la pell, i l’aparició de taques i arrugues pel ressecament, fins i tot en les capes més profundes. També pot produir l’aparició de reaccions inflamatòries als ulls, i alteracions de la resposta immunològica.

Com es produeix el bronzejat?
El bronzejat es produeix com a reacció de defensa de la pell davant l’agressió que li produeixen les radiacions ultraviolades A i B. Els melanòcits alliberen melanina com a mecanisme de protecció. Quan aquesta agressió es produeix de manera continuada la regulació cel.lular s’altera. Si aquesta agressió és continuada poden aparèixer una sèrie de mutacions que finalment tinguin com a conseqüència el desenvolupament d’un càncer. La pell té memòria i els efectes de les radiacions són acumulatius i progressius. Actualment, encara hi ha la consideració que estar bronzejat és un senyal de salut, benestar i d’un cert estatus social, fet que cal anar canviant mitjançant la informació i l’educació sanitària.(15)



Efectes a llarg termini


L’augment de la incidència i la mortalitat observat durant els darrers anys està relacionat amb la modificació dels patrons d’exposició solar. S’ha de tenir en compte que l’aparició d’un càncer no és immediata, sinó que han de passar uns anys perquè aparegui. La major part dels càncers de pell es comencen a desenvolupar durant la infància. Hi ha estudis que demostren que el 80% de la quantitat total d’exposició a les radiacions ultraviolades s’adquireix abans de complir els 20 anys d’edat. El risc de melanoma és més alt quan hi ha un patró d’exposició solar intermitent, però intensa, amb episodis de cremades solars durant la infància i l’adolescència.(8)

El paper dels productes fotoprotectors en la prevenció del melanoma és, com a mínim, controvertit. La utilització correcta dels filtres solars ha estat relacionada amb una disminució del 30% al 40% de nevus adquirits en infants.(16,17) Se sap que els nevus són indicadors d’exposició solar, i sembla evident que els fotoprotectors tindrien una funció preventiva en el melanoma. Tot i així, hi ha diversos estudis que no permeten demostrar aquesta relació i ressalten el paper incert d’aquests productes en la prevenció del melanoma.(18) Més enllà d’això, una altra qüestió que cal tenir en compte és la consideració que la utilització de filtres solars pot augmentar la sensació de protecció i, per tant, allargar el temps d’exposició al sol i el risc consegüent de patir cremades.(19)

Per tant, insistirem que els filtres solars s’han de fer servir de manera adequada (aplicar-los per tot el cos amb abundància i periòdicament durant l’exposició solar), juntament amb altres mesures de protecció, com evitar el sol durant les hores de màxima intensitat solar, estar-se en espais d’ombra i utilitzar l’efecte protector de la roba.

Els fotoprotectors poden estar formats per principis actius inorgànics o orgànics. Els fotoprotectors inorgànics actuen dispersant i absorbint les radiacions ultraviolades, són fotoestables, i el seu potencial al.lergen és molt baix. Els fotoprotectors orgànics són substàncies químiques que actuen absorbint les radiacions ultraviolades. Són fotolàbils; poden perdre les propietats fotoprotectores en un 50% després d’una hora d’exposició solar, si bé tenen més resistència a l’aigua.(20,21)

Actualment, no hi ha consens global respecte a l’etiquetatge i l’estandardització de les proves per mesurar la protecció dels filtres a les radiacions ultraviolades. Cada país segueix la seva pròpia normativa. La Unió Europea va fixar l’any 2006 unes recomanacions metodològiques per mesurar els nivells de protecció a les radiacions ultraviolades dels diferents productes.

La perspectiva és que tots els països convergeixin a unificar i homogeneïtzar els criteris i els estàndards de referència, i classifiquin els productes fotoprotectors en cinc categories.

En els últims anys està cobrant força la incorporació de productes que complementen i augmenten la protecció amb el propòsit de reparar els danys cel.lulars produïts per les radiacions solars. Són agents amb capacitat antioxidant, com ara la vitamina C, la vitamina E, el seleni i el te verd. Requereixen una formulació adequada perquè no siguin irritants, penetrin correctament a la pell i siguin acceptables cosmèticament.(21)

Estratègies de prevenció del càncer de pell

La prevenció primària té com a objectiu reduir l’exposició a factors de risc coneguts per tal d’evitar l’aparició d’un càncer o una malaltia determinada. Un estil de vida poc saludable (mala alimentació, manca d’exercici físic, obesitat, tabaquisme, excés d’alcohol, una exposició excessiva al sol) pot determinar l’aparició d’un càncer. Per tant, és important que la població assumeixi un paper actiu i responsable en la gestió de la seva pròpia salut mitjançant l’adopció d’un estil de vida saludable i el control de les situacions de risc.(16,22,23)

La principal estratègia per reduir la incidència del càncer de pell, especialment del melanoma, se centra a reduir l’exposició solar. En aquest sentit, els professionals de l’atenció primària, especialistes en pediatria i farmacèutics tenen un paper molt important pel que fa a informar la població sobre el risc de l’exposició a les radiacions solars, reforçar les recomanacions en prevenció del càncer de pell i resoldre els dubtes que es puguin plantejar.(15,24,25)

Mesures generals de protecció solar

  • Començar a prendre el sol de manera gradual, i sempre evitant les hores de màxima intensitat (des de les dotze del migdia fins a les quatre de la tarda). No estar-se mai llargues estones al sol i gaudir d’espais d’ombra per protegir-se de la intensitat dels raigs solars.
  • Protegir-se amb roba, gorra o barret amb ala ampla per evitar les cremades al coll i a les orelles. Portar ulleres de sol que filtrin les radiacions ultraviolades A i B, preferiblement amb banda lateral, per protegir els ulls correctament.
  • Utilitzar filtre solar amb factor de protecció adequat al tipus de pell una estona abans de l’exposició al sol (20-30 minuts), i aplicar-se’l periòdicament (cada 2 hores), després de cada bany o si se sua molt. També cal protegir els llavis amb filtre solar.
  • Beure força aigua per evitar la deshidratació.
  • A la platja, recordar que l’aigua i la sorra reflecteixen i augmenten la intensitat solar. A la muntanya, l’altitud i la neu també n'incrementen la intensitat.
  • Evitar prendre el sol si es pren medicació fotosensible a la llum solar.

Diagnòstic precoç del càncer de pell

No hi ha evidència científica suficient per recomanar un cribratge sistemàtic de tipus poblacional pel que fa al càncer de pell o per encoratjar la realització de revisions periòdiques de la pell en persones que no presenten factors de risc. Les recomanacions expressades pels diferents grups d’experts mundials consideren que la millor estratègia és la prevenció primària, és a dir, reduir l’exposició solar i evitar les cremades solars, mentre que s’aconsella un seguiment individualitzat, de l’especialista, únicament de les persones que presentin característiques d’alt risc de patir un càncer de pell.



Característiques i signes de sospita de melanoma

El diagnòstic precoç de melanoma és fonamental per aconseguir la seva curació. El primer senyal clínic del melanoma és un canvi en la mida, la forma o el color d’una piga, o l’aparició d’una piga nova d’aspecte sospitós, o una lesió a la pell que no es cura.

Els signes de sospita són:

  • Asimetria: si la forma d’una meitat de la piga és diferent de l’altra.
  • Vores: si té un aspecte irregular amb vores borroses, dentades o desiguals.
  • Color variat: una mateixa lesió presenta diversos colors.
  • Diàmetre: canvis ràpids de la mida de la piga superiors als 6 mil.límetres.
  • Evolució: canvis sobtats d’aspecte i mida.

Bibliografia

1. Autier P, Dore JF, Cattaruzza MS, Renard F, Luther H, Gentiloni-Silverj F et al. Sunscreen use, wearing clothes, and number of nevi in 6- to 7-year-old European children. European Organization for Research and Treatment of Cancer Melanoma Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1998; Dec 16; 90 (24): 1873-80.
2. Banks BA, Silverman RA, Schwartz RH, Tunnessen WW, Jr. Attitudes of teenagers toward sun exposure and sunscreen use. Pediatrics 1992; Jan; 89 (1): 40-2.
3. Bergman AB. Why is sun protection in children virtually ignored? Arch Pediatr Adolesc Med 2001; Aug; 155 (8): 874.
4. Borràs, JM, Borràs J, Izquierdo A, Gispert R. El impacto del cáncer en Cataluña. Med Clin (Barc) 2008; 131 (supl. 1).
5. Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment (COMARE). Thirteenth Report. The health effects and risks arising from the exposure to UV radiation from artificial tanning devices. Health Protection Agency, 2009.
6. Darlington S, Siskind V, Green L, Green A. Longitudinal study of melanocytic nevi in adolescents. J Am Acad Dermatol 2002; May; 46 (5): 715-22.
7. Dennis LK, Beane Freeman LE, VanBeek MJ. Sunscreen use and the risk for melanoma: a quantitative review. Ann Intern Med. 2003; 139: 966-978.
8. El Ghissassi F, Bann R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, Boulevard V et al. A review of human carcinogens – part D: radiation. Lancet Oncol 2009; 10 (8): 751-2.
9. Elwood JM, Jopson J. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J Cancer 1997; Oct 9; 73 (2): 198-203.
10. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.
GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].
11. Gallagher RP, Rivers JK, Lee TK, Bajdik CD, McLean DI, Coldman AJ. Broad-spectrum sunscreen use and the development of new nevi in white children: A randomized controlled trial. JAMA 2000; Jun 14; 283 (22): 2955-60.
12. Huncharek M, Kupelnick B. Use of topical sunscreens and the risk of malignant melanoma: a meta-analysis of 9067 patients from 11 case-control studies. Am J Public Health 2002; Jul; 92 (7): 1173-7.
13. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Agents. Sunscreens. 2001, 1st ed., Vol 5. A: Vainio H, Bianchini F, editors. IARC Handbooks of cancer prevention. Lió: International Agency for Reasearch on Cancer.
14. IARC Working Group. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: a systematic review. Int J Cancer 2006; 120: 1116-22.
15. Índice UV Solar Mundial. Guía práctica. ISBN 92 4 359007 3. OMS, 2003.
16. Interventions to prevent skin cancer by reducing exposure to ultraviolet radiation. Am J Prev Med. 2004; 27: 422-66.
17. Lautenschlager S, Wulf HC, Pittelkow MR. Photoprotection. Lancet 2007; Aug 11; 370 (9586): 528-37.
18. Leachman SA, Carrucci J, Kohlmann W, Banks KC et al. Selection criteria for genetic assessment of patients with familial melanoma. J Am Acad Dermatol 2009; Oct 61 (4): 677.
19. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available fromDisponible a: http://globocan.iarc.fr.
20. MacKie RM, Freudenberger T, Aitchison TC. Personal risk-factor chart for cutaneous melanoma. Lancet 1989; Aug 26; 2 (8661): 487-90.
21. Saraiya M, Glanz K, Briss P, Nichols P, White C, Das D et al. Preventing skin cancer: findings of the Task Force on Community Preventive Services On reducing Exposure to Ultraviolet Light. MMWR Recomm Rep 2003; Oct 17; 52 (RR-15): 1-12.
22. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. 2nd edition. With understanding and improving health and objectives for improving health (2 vol.). Washington, DC: US Government Printing Office; 2000.
23. Vainio H, Miller AB, Bianchini F. An international evaluation of the cancer-preventive potential of sunscreens. Int J Cancer 2000; Dec 1; 88 (5): 838-42.
24. Wang SQ, Balagula Y, Osterwalder U. Photoprotection: a review of the current and future technologies. Dermatologic Therapy. 2010; 23: 31-47.
25. Whiteman D, Green A. The pathogenesis of melanoma induced by ultraviolet radiation. N Engl J Med 1999; Sep 2; 341 (10): 766-7.

Autor del document

Mercè Peris Tuser
Especialista en medicina preventiva i salut pública
Institut Català d’Oncologia

Data d'actualització:  30.08.2011