• Imprimeix

Anticoagulants orals i risc d’hemorràgia intracranial (octubre 2015)

Senyal

La incidència anual d’hemorràgia intracranial (HIC) a Catalunya és de 491 casos per milió d’habitants. Prendre anticoagulants orals (ACO) n’incrementa el risc en 10 vegades.[1]

L’HIC és greu; en pacients que reben anticoagulants, la letalitat és de més del 50%. Els principals factors de risc d’HIC en pacients tractats són l’edat, la hipertensió arterial i l’antecedent d’accident vascular cerebral, a més de la intensitat de l’efecte anticoagulant.

S’ha descrit que afegir un antidepressiu ISRS o un ISRSNA a un ACO augmentaria el risc d’HIC en un 50-60%. El risc sembla ser més elevat amb venlafaxina (que inhibeix la recaptació de noradrenalina i produeix hipertensió arterial), seguida de mirtazapina, sertralina, escitalopram i citalopram.[2]

Pregunta

Convé conèixer la magnitud de l’exposició de la població a ACO, i establir els grups de risc:

  • El nombre de persones que reben ACO.
  • La distribució d’aquestes persones segons edat i sexe.
  • La proporció de pacients que prenen un antidepressiu ISRS o ISRNA de manera simultània, i de manera més específica la proporció dels que prenen antidepressius ISRNA i dels que prenen venlafaxina.

Hipòtesi

Si dels pacients que prenen ACO una proporció elevada és d’edat avançada, l’impacte poblacional del risc d’hemorràgia serà més alt.

Si una proporció important dels tractats amb ACO pren de manera simultània un antidepressiu ISRS o ISRNA, especialment venlafaxina, l’impacte poblacional del risc d’hemorràgia serà més alt.

Mètodes

Les fonts d'informació utilitzades per a aquesta anàlisi són les bases de dades de prestació farmacèutica:

  • Datamart de prestació farmacèutica (DPF), per a l'anàlisi de la població atesa, i
  • Datamart de recepta electrònica (DRE), per a l'anàlisi dels tractaments concomitants.
 

Els fàrmacs corresponen als codis ATC B01AA (antagonistes de la vitamina K), B01AE (inhibidors directes de la trombina) i B01AF (inhibidors del factor Xa), dispensats a oficines de farmàcia. Es considera que un pacient ha estat exposat a ACO quan se li ha prescrit i dispensat algun medicament amb aquests principis actius.

S’ha examinat el nombre de persones que han rebut ACO en el període de juliol de 2013 a juny de 2014. Per a l'anàlisi del tractament concomitant s'ha considerat el segon trimestre de 2014.

Resultats

  • En un any (juliol de 2013 a juny de 2014), 138.304pacients (51% homes) van rebre un ACO. Durant aquest període es van fer 141.872 tractaments.
     
  • Un 89% dels tractaments van ser amb ACO cumarínics (82,4% amb acenocumarol i 6,8% amb warfarina) i un 11% amb NACO (4,5% amb dabigatran, 4,1% amb rivaroxabani 2,2% amb apixaban).
     
  • Dels pacients que van rebre un ACO en aquest període, gairebé la meitat (45,5%) tenien més de 80 anys. Només 19.551 eren menors de 65 anys (14%) (vegeu la figura 1).
 

Figura 1. Nombre de pacients tractats amb anticoagulants orals, per edat. 

Figura 1. Nombre de pacients tractats amb anticoagulants orals, per edat.

 
  • La proporció d’ús de NACO va mostrar una disminució inversament proporcional a l’edat (r2= 0,969437; p < 0,01). L’ús de NACO també va ser més alt entre les dones (11,6%) que entre els homes (10,1%) [OR = 1,16 (IC95%, 1,12-1,20)] (vegeu la taula 1), en particular en les de 65-69 anys (17,7%; mitjana de 4,4 envasos anuals) i les de 70-74 anys (15,4%; mitjana de 4,9 envasos anuals).
 

Taula 1. Proporció de pacients que reben NACO, segons edat i sexe.

Edat

Homes

% NACO

Dones

% NACO

Tots

% NACO

< 65

14,1

14,2

14,1

65-69

11,6

17,7

14,0

70-74

10,5

15,4

12,6

75-79

9,5

12,6

11,0

80-84

8,2

10,1

9,2

> 84

7,7

8,1

7,9

Total

10,1

11,6

11,0

 

  • Dels pacients de més de 64 anys tractats amb un ACO, un 11,5% va rebre tractament concomitant amb un ISRS.Un 4% dels pacients van rebre tractament concomitant amb un ISRNA; d’aquests, 1.471 (1,5%) amb venlafaxina o desvenlafaxina (vegeu la figura 2).

 

figura2-anticoagulants 

Figura 2. Ús simultani d’anticoagulants orals i antidepressius a Catalunya.

 

Conclusions

A Catalunya unes 138.000 persones reben tractament amb un anticoagulant oral. D’aquestes, un 86% té més de 65 anys, i gairebé la meitat té més de 80 anys. Una extrapolació dels riscos poblacionals d’hemorràgia registrats en un estudi danès recent donaria 488 casos anuals d’HIC atribuïble a anticoagulants.[3]

La principal indicació dels ACO és la prevenció de l’ictus en pacients amb fibril·lació auricular (FA) no valvular. La prevalença de l’FA augmenta de manera exponencial amb l’edat, i la proporció de població tractada amb ACO també.

L’efecte indesitjat més temible dels ACO és l’HIC. El seu principal factor de risc és l’edat. És preocupant que gairebé la meitat dels usuaris d’ACO tenen més de 80 anys. Tot i que en assaigs clínics els ACO han mostrat una relació benefici-risc favorable en pacients de més de 80 anys, es dubta que els resultats obtinguts en assaigs clínics amb poblacions poc representatives siguin aplicables a la població general, de manera que es posa en dubte la indicació dels ACO en pacients amb FA de més de 80 anys.[4]

Uns 15.000 pacients (11% dels pacients tractats amb ACO) van rebre un NACO (dabigatran en un 43% dels casos). La proporció de pacients tractats amb NACO va ser particularment elevada en les dones de 65 a 74 anys, probablement perquè en aquest grup d’edat s’utilitzen sovint per a una altra indicació aprovada, la prevenció de la malaltia tromboembòlica venosa en pacients operats (sobretot de cirurgia ortopèdica, més freqüent en les dones). El menor nombre d’envasos consumits per any per aquests grups reflecteix tractaments de curta durada, de l’ordre de setmanes.

La incidència d’hemorràgia és més elevada a l’inici del tractament i en els pacients que reben més d’un fàrmac antitrombòtic.

Amb els ACO cumarínics es pot mesurar la intensitat de l’efecte anticoagulant amb la determinació de l’INR; un valor de més de 3 implica un increment considerable del risc d’hemorràgia. No hi ha cap prova de laboratori que informi sobre la intensitat de l’efecte dels NACO. No se sap si en la pràctica habitual aquests fàrmacs impliquen un risc d’hemorràgia més alt que els cumarínics.[5]

L’ús simultani d’ACO i un antidepressiu ISRS o ISRNA incrementa el risc d’HIC. Un 11,5% i un 4%, respectivament, de les persones de més de 65 anys tractades amb ACO van rebre simultàniament un antidepressiu ISRS o ISRNA.

Referències

  1. Anònim. Hemorràgia intracerebral i hemorràgia gastrointestinal per medicaments. Com minimitzar-ne el risc. 2013;6:1, a: http://www.ics.gencat.cat/butlleti_medicaments/public/view-not.php?ID=12&idnot=78
  2. Hackam DG, Mrkobrada M. Selective serotonin reuptake inhibitors and brain hemorrhage: a metaanalysis. Neurology 2012;79:1862-65.
  3. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jorgensen C, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:1967-74.
  4. Reinberg S. Could too much medication for irregular heartbeat raise dementia risk? HealthDay 16 nov.  2014
  5. FDA Drug Safety Communication: Update on the risk for serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (dabigatran).
Data d'actualització:  14.10.2015