• Imprimeix

Tractament antitrombòtic combinat en pacients d'edat avançada i risc d'hemorràgia greu (juny 2016)

Senyal

El risc d’hemorràgia greu dels anticoagulants orals (ACO) i antiagregants plaquetaris (AAP) és especialment elevat amb els tractaments combinats.1 Les hemorràgies greus més freqüents són la gastrointestinal i la intracerebral.

La principal indicació dels ACO és la prevenció de l’ictus en pacients amb fibril·lació auricular (FA) no valvular. La prevalença de l’FA augmenta de manera exponencial amb l’edat, i la proporció de població tractada amb ACO també. Després d’un infart de miocardi (IAM) i després d’un ictus, està indicat el tractament amb AAP. En pacients que han patit un IAM i reben un stent, les abundants proves disponibles no donen suport a la doble antiagregació més enllà de 6 mesos.1,2,3,4

No està clara la relació benefici-risc del tractament amb ACO en pacients de ≥ 80 anys a la pràctica clínica habitual.5 A més, l’ús de determinats fàrmacs en pacients que prenen anticoagulants pot ser causa d’interaccions farmacològiques amb resultat greu.

 

Pregunta

Convé conèixer la magnitud de l’exposició de la població a AAP i ACO, i establir els grups de més risc d’hemorràgia: el nombre de persones tractades amb ACO, AAP i combinacions per edat i sexe, la durada del tractament antiagregant doble (2AAP) i els fàrmacs que reben els pacients tractats amb ACO de manera concomitant.

Hipòtesi

Si una proporció elevada dels pacients que prenen una combinació de fàrmacs antitrombòtics és d’edat avançada, el risc d’hemorràgia serà més alt.

Si una proporció elevada dels pacients que han patit un IAM rep dos AAP durant més de 6 mesos, el risc d’hemorràgia augmenta i no s’obté més efecte beneficiós.

Si els pacients prenen nombrosos fàrmacs junt amb ACO o AAP, augmenta el risc de complicacions (escassa adherència al tractament, interaccions).

Mètodes

La font d'informació utilitzada per a l’anàlisi és el Registre de prestació farmacèutica del Servei Català de la Salut (datamart de recepta electrònica). Els fàrmacs analitzats han estat els antagonistes de la vitamina K (B01AA), inhibidors directes de la trombina (B01AE), inhibidors del factor Xa (B01AF) i inhibidors de l’agregació plaquetària, exclosa l’heparina (B01AC), dispensats en oficines de farmàcia i finançats a càrrec del Servei Català de la Salut.

Els períodes d’anàlisi han estat: de gener a desembre de 2014 per a la distribució del consum per edats i sexes; el 1r trimestre de 2015 per a la prevalença de consum, i el març de 2015 per a l’ús dels tractaments concomitants. Per analitzar la retenció en el tractament es van considerar els pacients que l’havien iniciat el 1r trimestre de 2013.

Resultats

Persones tractades i tractaments antitrombòtics combinats

Entre gener i desembre de 2014:

  • 142.050 persones (50% dones) van rebre almenys una dispensació d’un ACO (mitjana de 8,2 envasos per pacient; 89% cumarínics). Un 22% tenia ≥ 85 anys.
  • 482.860 persones van rebre almenys una dispensació d’un AAP (9,7 envasos per pacient). Gairebé un 20% tenia ≥ 85 anys.
  • 29.004 pacients van rebre tractament antiagregant doble (2AAP; en 82% dels casos AAS + tienopiridina). Un 11% tenia ≥ 85 anys.
  • 14.027 pacients van rebre tractament simultani amb ACO i AAP (16% de ≥85 anys).
  • 827 pacients van rebre tractament simultani amb un ACO i dos AAP.
  • La proporció de la població general tractada amb ACO o AAP augmenta amb l’edat (figura 1): un 6,8% de la població ≥ 85 anys pren ACO i un 28% pren AAP.

 

En el 1r trimestre de 2015 les xifres van ser proporcionalment més baixes: 118.920 persones tractades amb un ACO, 416.397 amb un AAP, 17.701 amb 2AAP, 7.661 amb ACO + AAP i 340 amb ACO + 2AAP.

 

Tractaments concomitants

El març de 2015:

  • Dels consumidors d’ACO, un 61% va rebre 5 o més fàrmacs de manera simultània i un 9% en van rebre 10 o més.
  • Dels consumidors d’AAP, un 58% van rebre 5 o més fàrmacs simultàniament i un 7% 10 fàrmacs o més.
  • La majoria dels ≥ 65 anys que van rebre tractament crònic amb ACO i/o AAP prenia més de 5 altres fàrmacs de manera concomitant (figura 1).

 Figura 1. Proporció de la població general (‰) tractada amb anticoagulants orals (ACO) (esquerra) i amb antiagregants plaquetaris (AAP) (dreta).

 

Retenció en el tractament 2AAP

Vegeu la figura 2. Sis mesos després d’iniciar el tractament 2AAP, un 77% dels pacients el continuava; al cap de 12 mesos el mantenia un 55%, i un 19% va rebre 2AAP durant 18 mesos o més.


 Figura 2. Retenció en el tractament dels 1.425 pacients que el van iniciar el 1r trimestre de 2013.

Conclusions

El grau d’exposició general a fàrmacs antitrombòtics és elevat. En un any, de la població de ≥ 85 anys, un 7% rep ACO i un 28% rep AAP. La relació benefici-risc del tractament crònic amb un ACO o AAP en pacients de més de 80 anys és motiu de debat; és difícil proposar mesures generals, atesa la variabilitat interindividual del risc hemorràgic i de trombosi.5

La durada del tractament antiagregant doble (2AAP) després d’un infart de miocardi és generalment excessiva i és causa de casos evitables d’hemorràgia greu.

Els usuaris de tractament antitrombòtic prenen un nombre elevat d’altres medicaments potencials inductors d’interaccions farmacològiques de manera simultània, alguns dels quals poden ser causa d’interaccions farmacològiques amb resultat greu.

L’any 2014 prop de 42.000 pacients van rebre clopidogrel com a únic AAP. Convé recordar que l’AAS és l’antiagregant d’elecció i que hi ha molt poques situacions que justifiquin preferir clopidogrel a AAS quan cal un AAP.

Referències

1Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, et al, for the DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 2155-66.

2Elmariah S, Mauri L, Doros G, Galper BZ, O'Neill KE, Steg G, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; 385: 792-98.

3Collet J-P, Silvain J, Barthélémy O, Rangé G, Cayla G, Van Belle E, et al, for the ARCTIC Investigators. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet 2014; 384: 1577-85.

4Navarese EP, Andreotti F, Schulze V, Kolodziejczak M, Buffon A, Brouwer M, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015; 350: h1618.

5Abraham NS, Hartman C, Richardson P, Castillo D, Street Jr RL, Naik AD. Risk of lower and upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and hospitalizations with complex antithrombotic therapy in elderly patients. Circulation 2013; 128: 1869-77.

Data d'actualització:  21.06.2016